Общий и специальный хирургический инструментарий. Курсовая работа: Хирургические инструменты. Хирургические инструменты. Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии

Оглавление темы "Оперативная техника. Хирургические инструменты.":
1. Оперативная техника. Разъединение тканей. Методы разъединения тканей. Остановка кровотечения. Временная остановка кровотечения. Окончательная остановка кровотечения.
2.
3. Инструменты для разъединения мягких тканей в хирургии. Скальпель. Хирургические ножи.
4. Ножницы хирургические. Хирургические ножницы. Виды ножниц. Как держать хирургические ножницы в руках?
5. Вспомогательные инструменты. Пинцеты. Виды пинцетов. Как держать пинцет в руках?
6. Крючки пластинчатые (Фарабефа). Крючки зубчатые (тупые и острые) Фолькманна. Как держать крючки в руках?
7. Зонд желобоватый. Желобоватый зонд. Лигатурная игла Дешана. Как держать желобоватый зонд и иглу дешана в руках?
8. Корнцанг прямой. Корнцанг изогнутый. Кровоостанавливающие зажимы. Как держать корцанг и кровоостанавливающие зажимы в руках?
9. Инструменты для соединения мягких тканей. Хирургические иглы. Иглы хирургические. Виды игл. Классификация хирургических игл.
10. Иглодержатель. Иглодержатели Гегара. Надевание нитки на хирургическую иглу. Как держать иглодержатель гегара в руках?

Хирургические инструменты. Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии.

Хирургические инструменты можно разделить на инструменты общего назначения и специальные инструменты. Примеры наборов специальных инструментов приводятся в специальных руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего назначения должен знать врач любой специальности и уметь ими пользоваться.

Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии.

1. Для разъединения тканей : скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи.

2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.: пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др.

3. Кровоостанавливающие : зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана.

4. Инструменты для соединения тканей : иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами.

Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными.

Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки и не повреждали ваш маникюр. При этом передающий должен держать инструмент за середину.

5.1. ОБЩИЙ И СПЕЦИАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

В настоящее время существует достаточно большое количество классификаций медицинского инструментария и вариантов деления его на группы. По назначению можно выделить хирургические и стоматологические инструменты.

Xирургический инструментарий делится на две группы.

Общехирургические инструменты - это инструменты, наиболее часто применяемые в клинике и используемые для основных манипуляций. Довольно часто эти инструменты являются многофункциональными.

Специальные инструменты - это инструменты, которые применяются только в отдельных областях хирургии. Довольно часто инструменты этой группы применяются только при выполнении конкретного этапа какой-либо одной операции.

Общехирургические инструменты, в свою очередь, могут быть разделены на 4 подгруппы в зависимости от своего конкретного назначения:

инструменты для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, остеотомы, долота, кусачки и т.д.;

инструменты для остановки кровотечения: лигатурные иглы Купера и Дешана, кровоостанавливающие зажимы, клипсы и зажимы для их наложения;

инструменты для соединения тканей: иглодержатели, хирургические иглы, пинцеты для наложения скобок Мишеля, сшивающие аппараты, инструменты для костных швов и др.;

вспомогательные инструменты:

Для создания экспозиции: ранорасширители, крючки, зеркала и т.д.;

Для удерживания и смещения органов: пинцеты, подъемники, зонды и т.д.

По количеству составляющих деталей инструменты могут быть разделены на однодетальные (как правило, цельнокованые или штампованные) - скальпели, долота, стамески, крючки, а также сборные, которые, в свою очередь, могут быть безшарнирными (пинцеты, троакары) и шарнирными (зажимы, иглодержатели, щипцы). Последняя группа классифицируется по количеству шарниров: одношарнирные (зажимы, ножницы, большинство щипцов) и многошарнирные (щипцы-кусачки с двойной передачей, желудочные жомы).

Кроме этого, согласно техническим условиям (ГОСТ 19126-79), хирургические инструменты разделяются на:

Инструменты с острой заточкой (острорежущие, режущие, колющие);

Инструменты с пружинящими свойствами (кремальерные, безшарнирные);

Пластинчатые инструменты (крючки);

Проволочные инструменты (зонды, некоторые виды крючков, проводники);

Трубчатые инструменты.

Такое деление может быть перенесено и на специальный инструментарий.

Стоматологический инструментарий, кроме всего прочего, по назначению делится на:

Инструментарий общего назначения (боры зубные, зеркало стоматологическое, пинцеты, ножницы, зонды);

Инструментарий терапевтический (для пломбирования, лечения заболеваний пародонта и др. - гладилки, кюретки, надфили, крючки);

Инструментарий хирургический (для удаления зубов, лечения периостита и др. - щипцы, кюретажные ложки, элеваторы);

Инструментарий для эндодонтии.

Весь стоматологический и общехирургический инструментарий объединяется в специальные наборы соответственно конечной цели, например набор для удаления зубов (отдельно аналогичный с меньшими размерами набор для удаления зубов у детей), набор для осмотра, набор для эндодонтии, набор для пломбирования и т.д. Состав наборов несколько варьирует в зависимости от медицинского учреждения, поставщика, фирмы-изготовителя и т.д. Иногда на формирование набора влияет также и привычка самого врача-стоматолога. В связи с этим целесообразно выделять базовую часть набора и дополнительную.

Вполне естественно, что для студента особый интерес должен представлять именно базовый комплект инструментов.

Обязательный набор общехирургического и специального инструментария отражен в «Приложении? 9» к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14.04.06 ? 289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации».

5.2. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

5.2.1. Инструменты для разъединения тканей

Скальпель - небольшой однодетальный инструмент с коротким лезвием и длинной рукояткой (рис. 5.1). Предназначен для рассечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, апоневрозов, мышц и т.д.). Выделяют несколько видов скальпелей: остроконечный, брюшистый, глазной. Последний отличается лишь меньшими размерами и, как правило, изготовлен по типу остроконечного. Применение скальпеля зависит от формы его лезвия: брюшистый скальпель служит для рассечения кожи, остроконечный - для более тонких манипуляций, когда, кроме разреза, необходимо сделать еще прокол. Глазной скальпель применяется для небольших разрезов. Имеются модификации скальпеля со сменными лезвиями. В настоящее время все большее распространение приобретают одноразовые скальпели. Для особо тонких разрезов на лице

12 3

Рис. 5.1. Скальпели: 1 - скальпель брюшистый; 2 - скальпель остроконечный; 3 - скальпель глазной; 4 - скальпель одноразовый; 5 - лезвиедержатель

Рис. 5.2. Ножницы:

1 - ножницы тупоконечные; 2 - ножницы остроконечные; 3 - ножницы Рихтера; 4 - ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 5 - ножницы глазные; 6 - ножницы сосудистые

(например, при пластических операциях) используют также микрохирургический инструмент - лезвиедержатель. Режущая часть этого инструмента представлена фрагментом бритвенного лезвия, что поз- воляет, во-первых, делать более тонкие и аккуратные разрезы, а вовторых, быстро заменять лезвие при необходимости.

Ножницы являются сборным инструментом. Они состоят из рабочей части (лезвий) и рукояток, соединенных винтом или заклепкой (рис. 5.2). Кромки лезвий, смыкаясь, обеспечивают разрезание тканей. Ножницы могут быть прямыми, изогнутыми по плоскости или под углом. Кроме того, бывают ножницы тупоконечные и остроконечные. Маленькие ножницы как прямые, так и изогнутые называются глазными. Применение ножниц зависит от их формы, так как ножницы, кроме резания, производят еще и нежелательное раздавливание тканей. Их применяют там, где по каким-либо причинам невозможно использование скальпеля (например, при разрезании ненатянутых тканей или когда необходимо сделать разрез на определенную глубину, не затрагивая подлежащие слои). Типичным является применение прямых и изогнутых по плоскости ножниц для формирования заплаты из пленчатого пластического материала (фасции, большого сальника, синтетической пленки).

Изогнутые под углом ножницы (ножницы Рихтера), как правило, используют для рассечения брюшины и плевры в ходе лапаро- и торакотомии, а также для рассечения грыжевого мешка. Также существуют модификации ножниц для рассечения марлевых (с утолщенной режущей частью), гипсовых (с клювом на одном конце) повязок, а также для продольного рассечения кровеносных сосудов. Постепенно приобретают широкое применение микрохирургические ножницы.

Долота и стамески являются цельноковаными или штампованными однодетальными инструментами (рис. 5.3). Они состоят из заостренной рабочей части (прямой или изогнутой) и рукоятки. Для долота характерна прямая рукоять простой формы с уплощением на конце («пятка», или ударная часть). Стамеска имеет массивную полую внутри рукоять без уплощения. Предназначены эти инструменты для обработки кости: стамеской можно соскоблить излишки костной ткани (при остеосинтезе или пластике), а при помощи долота и молотка хирург рассекает или надсекает кость. Наиболее крупные и прочные долота также называются остеотомами.

Костные ложечки - однодетальные инструменты с рабочей частью, выполненной в виде маленькой ложки с заостренными краями (см.рис. 5.3). Применяются для удаления остатков кости при лечении

Рис. 5.3. Инструменты для операций на костях

Долота и стамески: 1 - долото желобоватое; 2 - долото прямое; 3 - стамеска Воячека желобоватая; 4 - остеотом. Костные ложечки: 5 - ложечка Фолькмана; 6 - ложечка Брунса; 7 - экскаватор стоматологический. Распаторы: 8 - распатор Фарабефа прямой; 9 - распатор Фарабефа изогнутый

многооскольчатых переломов или остеомиелита. Кроме костных ложек в стоматологии используются стоматологические экскаваторы, которые предназначены для снятия временных пломб, удаления секвестров, очищения полости зуба и т.д.

Распаторы предназначены для удаления надкостницы с костей (см.рис. 5.3). Состоят из рабочей части - режущей кромки с опорной площадкой и прочной рукоятки. По форме могут быть прямыми и изогнутыми.

Костные щипцы используются для скусывания фрагментов кости - при обработке ран мозгового и лицевого отделов головы (рис. 5.4). Щипцы-кусачки Люэра отличаются округлой формой рабочей части с полостью внутри, в которую помещается откусанный фрагмент кости. Щипцы-кусачки Листона изготовлены по типу бокорезов и обеспечивают сравнительно тонкую и прямую линию рассечения. Для увеличения режущего момента в щипцах-кусачках устанавливается двойная передача. Щипцы-кусачки Дальгрена отличаются тем, что режущая часть у них выполнена в виде крючка и ее можно заменить при поломке или износе. Эти щипцы применя- ются при трепанации костей свода черепа.

Рис. 5.4. Костные щипцы:

1 - щипцы-кусачки Листона; 2 - щипцы-кусачки Люэра изогнутые; 3 - внешний вид двойной передачи щипцов-кусачек; 4 - кусачки Дальгрена

Щипцы для удаления зубов: каждому зубу соответствуют вполне определенные щипцы, различающиеся по номерам (рис. 5.5).

Элеваторы стоматологические - предназначены для удаления остатков корней зубов.

5.2.2. Инструменты для остановки кровотечения

Для остановки кровотечения в основном используются различного вида кровоостанавливающие зажимы (рис. 5.6).

Кровоостанавливающий зажим состоит из рукоятки с кремальерой и рабочей части. При этом форма и размеры рабочей части могут быть различными. По форме рабочей части выделяют зажимы прямые

Рис. 5.5. Щипцы для удаления зубов (из: Безак В.И., 1969): 1 - прямые? 2 - для удаления резцов, клыков и премоляров; 2 - S-образные М7 - для удаления премоляров; 3 - клювовидные со сходящимися щечками? 13 - для удаления корней; 4 - S-образные? 17 - для удаления правых моляров; 5- S-образные? 18 - для удаления левых моляров; 6 - клювовидные (коронковые) ? 22 - для удаления моляров с обеих сторон; 7 - клювовидные с округлыми несходящимися щечками? 33 - для удаления зубов и корней; 8 - штыковидные? 67 - для удаления зубов мудрости; 9 - клювовидные горизонтальные? 79 - для удаления зубов мудрости при затрудненном открывании рта; 10 - штыковидные (байонетные) с узкими щечками? 51а - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой; 11 - штыко- видные (байонетные) со средними щечками? 51 - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой; 12 - штыковидные (байонетные) с широкими щечками? 52 - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой

Рис. 5.6. Инструменты для остановки кровотечения. Кровоостанавливающие зажимы: 1 - зажим Бильрота прямой; 2 - зажим Кохера прямой; 3 - зажим типа «москит»; 4 - сосудистый зажим Гепфнера. Лигатурные иглы: 5 - игла лигатурная Дешана; 6 - игла лигатурная Купера

и изогнутые. Более удобными являются изогнутые зажимы, которые накладываются на культю выделенного и пересеченного сосуда и не ухудшают обзор раны. Сосудистый зажим Гепфнера может быть использован при сшивании поврежденной сонной артерии по способу конец в конец.

Лигатурные иглы используются для перевязки сосуда на протяжении (см.рис. 5.6). В челюстно-лицевой хирургии их применяют для перевязки сонных артерий и их ветвей. Кончик иглы может быть острым или тупым. При этом игла Купера используется для перевязки глубоко расположенного сосуда, а игла Дешана - для поверхностно лежащего.

5.2.3. Инструменты для соединения тканей

Иглодержатели по форме близко напоминают кровоостанавливающие зажимы, однако отличаются более толстой и короткой рабочей частью. Предназначены для удерживания хирургических игл

Рис. 5.7. Иглодержатели:

1 - иглодержатель Гегара; 2 - иглодержатель Троянова; 3 - иглодержатель Матье; 4 - иглодержатель микрохирургический

Рис. 5.8. Хирургические иглы:

а - хирургические иглы разных размеров. б - сечение колющих игл; в - сечение режущих игл; г - атравматическая игла с нитью

в процессе наложения швов на мягкие ткани. Для работы с тонким шовным материалом и маленькими иглами используют микрохирургические иглодержатели (рис. 5.7).

Хирургические иглы предназначены для наложения швов на ткани (рис. 5.8). По форме иглы делятся на прямые и изогнутые. По поперечному сечению выделяют колющие (круглого сечения) и режущие (треугольные, прямоугольные, в форме трапеции). По размеру иглы делятся на 12 групп по длине (номера от 1 до 12, при этом чем больше номер, тем меньше игла) и на 3 группы по толщине (толстые, тонкие, глазные). Кроме этого отдельную группу составляют атравматические иглы, в заднюю часть которых крепится стерильный шовный материал.

5.2.4. Вспомогательные инструменты

Крючки могут быть односторонними и двусторонними (рис. 5.9). Односторонние крючки состоят из рукоятки и рабочей части. Примером их являются трехзубый и четырехзубый хирургические крючки Фолькмана. Двусторонний крючок (Фарабефа) более универсален, так как имеет две рабочие части разных размеров. Кроме этого он меньше травмирует удерживаемые ткани. Крючок Фарабефа может быть выполнен в двух вариантах - С-образном и S-образном. Седловидный крючок используется для удерживания перешейка щитовидной железы при операциях на ней и трахее. Крючок Лимберга используется при лечении переломов скуловой дуги.

Роторасширитель (рис. 5.10) предназначен для принудительного раскрытия рта при неотложных состояниях, некоторые

12 3

Рис. 5.9. Крючки:

1 - крючок Фолькмана четырехзубый;

2 - крючок пластинчатый Фарабефа;

3 - крючок малый седловидный

Рис. 5.10. Роторасширители и ранорасширители:

1 - роторасширитель винтовой; 2 - роторасширитель кремальерный; 3 - ранорасширитель винтовой; 4 - языкодержатель

модификации используются в ряде клиник при любых вмешательствах в полости рта.

Ранорасширители (см.рис. 5.10) используются для расширения краев операционной раны. В челюстно-лицевой хирургии широко применяются ранорасширители небольших размеров с винтовой тягой, например ранорасширитель Эдсона.

Языкодержатель (см.рис. 5.10) применяется для захватывания языка и его смещения при операциях на полости рта.

Пинцеты - двухдетальные инструменты с пружинящими рабочими частями (рис. 5.11). Предназначены для захвата и удерживания тканей, органов, перевязочного материала. Анатомический пинцет отличается более нежным, но при этом и менее прочным захватом - им удерживают

Рис. 5.11. Пинцеты и корнцанг:

1 - пинцет анатомический; 2 - пинцет хирургический; 3 - пинцет стоматологический; 4 - пинцет глазной; 5 - корнцанг

легкоранимые анатомические образования. Хирургический пинцет имеет на рабочей поверхности зубцы, которые травмируют ткани, но зато очень крепко их захватывают. Стоматологический пинцет изогну- тый, им удобно работать во время лечения заболеваний зубов - им вводят турунды в кариозную полость. Глазной пинцет отличается меньшими размерами, может применяться при небольших манипуляциях.

Корнцанги различаются по размерам (большой, средний, малый) (см.рис. 5.11). По форме могут быть прямыми и изогнутыми. По внешнему виду напоминают кровоостанавливающие зажимы, но имеют более прочную рабочую часть с утолщением на конце. Они предназначены для захвата стерильного белья, шовного материала, инструментария из стерилизаторов. Достаточно часто изогнутые корнцанги используются при первичной хирургической обработке ран для их механической очистки.

Рис. 5.12. Шпатели и зонды:

1 - шпатель нейрохирургический; 2 - шпатель терапевтический; 3 - шпатель стоматологический; 4 - зонд пуговчатый; 5 - зонд желобоватый; 6 - зонд Кохера зобный; 7 - зонд стоматологический штыкообразный; 8 - экскаватор стоматологический

Шпатели - инструменты с уплощенной и затупленной рабочей частью (рис. 5.12). Нейрохирургические шпатели используются для отодвигания ткани головного мозга при нейрохирургических вмешательствах. Терапевтический шпатель нужен для смещения в сторону языка при осмотре полости рта и состояния миндалин. Стоматологические шпатели в основном используются для замешивания пломбировочной пасты.

Зонды (см.рис. 5.12). Главным назначением пуговчатого зонда является ревизия свищевых ходов. Желобоватый зонд используется при рассечении фасции или апоневроза для предохранения подлежащих тканей от повреждения. Зонд Кохера используется аналогично лигатурным иглам при операциях на щитовидной железе. Стоматологические

зонды применяются для ревизии зубов - выявления размягчений дентина, глубины кариозной полости и т.д. Стоматологические экскаваторы могут быть использованы для удаления остатков пищи, замены пломб, выскабливания грануляций.

5.3. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ НАБОРЫ

ИНСТРУМЕНТОВ

Общехирургический набор используется при первичной хирургической обработке ран головы и лица, лечении гнойных заболеваний и т.д. Также этот набор является составной частью большинства специализированных наборов для пластической хирургии, сосудистой хирургии, онкохирургии и др. Набор состоит из скальпелей, кровоостанавливающих зажимов, пинцетов, зондов, крючков (или ранорас- ширителей), ножниц, игл и иглодержателей, корнцанга.

Рис. 5.13. Набор для трахеостомии:

1 - трехеостомическая канюля Люэра; 2 - трахеостомический ранорасширитель Труссо; 3 - острый однозубый крючок для удерживания трахеи; 4 - седловидный крючок

Рис. 5.14. Базовый набор для стоматологического осмотра: 1 - зеркало стоматологическое; 2 - стоматологический зонд (угловой); 3 - стоматологический пинцет; 4 - стоматологический шпатель; 5 - стома- тологический экскаватор

Набор для трахеостомии (рис. 5.13) состоит из трахеостомического ранорасширителя Труссо, трахеостомической канюли, острого крючка для удерживания трахеи и седловидного крючка для перешейка щитовидной железы. Применение этого набора невозможно без общехирургических инструментов.

В базовый стоматологический набор инструментов для осмотра (рис. 5.14) входят:

- зеркало стоматологическое - состоит из рукоятки и собственно зеркала - выгнутой зеркальной пластинки с фокусным расстоянием 75 мм. Имеются неразборные и разборные модификации, причем разбирающиеся зеркала более удобны - рукоятка у некоторых из них изготавливается из пластика и лучше лежит в ладони. Предназначены

зеркала для осмотра труднодоступных участков полости рта и задневнутренних поверхностей зубов;

- стоматологический зонд - имеются различные варианты исполнения - изогнутый, серповидный, штыковидный. Зонд предназначен для обнаружения и ревизии кариозных полостей;

- стоматологический пинцет - предназначен для введения турунд и тампонов в рану или кариозную полость;

- стоматологический шпатель - может быть двусторонним или односторонним. Используется для замешивания пломбировочной массы и ее растирания. Весьма удобными являются разборные шпа- тели со сменными наконечниками. Некоторые производители комплектуют такие наборы одноразовыми наконечниками и многоразовыми ручками, которые более удобно лежат в ладони;

- экскаваторы стоматологические - различаются по диаметру ложечки (от 0,7 до 2,4 мм, номера соответственно от 1 до 4), предназначены для извлечения фрагментов твердых тканей зубов, остатков пищи из кариозной полости, удаления временных пломб и зубных отложений, выскабливания грануляций;

- гладилки, штопферы-гладилки - различаются по размерам рабочих частей, предназначены для разглаживания пломбировочной массы при закрытии кариозной полости.

Кроме этого в базовый набор входит почковидный лоток, в который укладываются инструментарий и перевязочный материал. Однако ряд фирм-производителей комплектуют базовые наборы собственными модифицированными лотками или кассетами для удерживания инстру- мента. Такие кассеты значительно облегчают работу врача-стоматолога.

Комплект инструментов для пломбирования (рис. 5.15):

- рукава для бормашины - служат для передачи крутящего момента от стационарно расположенного двигателя бормашины к рабочей части. В случае, если используется не механический, а пневматичес- кий движитель, вместо рукавов используются гибкие витые шлангивоздуховоды;

- наконечники для рукавных бормашин - выпускаются прямые и угловые, служат для закрепления вращающихся инструментов (боров, фрез и т.д.);

- боры зубные- служат для механической обработки твердых тканей (зуба, застывшей пломбировочной массы), различаются по форме и назначению: боры - для первичной обработки, финиры - для окончательной обработки, полиры - для полировки (рис. 5.16);

- матрица для контурных пломб используется для временного укрепления пломбы в случае, если отсутствует одна из стенок зуба.

Набор инструментов для работы с корневым каналом (рис. 5.17):

- буравы корневые (ручные и машинные) - предназначены для расширения и выравнивания корневых каналов, различаются по диаметру (от 0,25 до 0,45 мм, номера соответственно от 1 до 5);

- дрильборы ручные и машинные - используются для зондирования, расширения и пломбирования корневого канала;

Рис. 5.15. Инструменты для пломбирования:

1 - рукав для бормашины; 2 - наконечники для бормашины прямой и угловой; 3 - матрица для контурных пломб

Рис. 5.16. Боры зубные (из: Безак В.И., 1969). Для обработки глубоких кариозных полостей: 1 - фиссурный цилиндрический с двойной нарезкой; 2 - фиссурный циллиндрический с одинарной нарезкой; 3 - фиссурный конический с двойной нарезкой; 4 - фиссурный конический с двойной нарезкой. Для обработки шиколесовидный; 6 - колесовидный обратно конусный. Для обработки неглубоких кариозных полостей: 7 - шаровый (шаровидный) бор. Для подготовки пломбы к полированию: 8 - шаровидный финир. Для полирования пломбы: 9 - шаровидный полир

Рис. 5.17. Инструменты для работы с корневым каналом: 1 - бурав корневой ручной; 2 - бурав корневой машинный; 3 - дрильбор ручной; 4 - дрильбор машинный; 5 - игла корневая; 6 - каналонаполнитель; 7 - пульпоэкстрактор

- иглы корневые Миллера - различаются по диаметру (0,17, 0,19, 0,21 мм, номера соответственно 1, 2, 3), предназначены для введения лекарственных веществ в корневой канал и его последующего пломбирования;

- каналонаполнители - предназначены для заполнения корневого канала пломбировочной массой;

- пульпоэкстракторы - могут быть выполнены с длинной или короткой ручкой. Используются для удаления остатков пульпы из корневого канала.

5.4. РАСПОЛОЖЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ НА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОМ СТОЛИКЕ ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРЫ

При выполнении общехирургических операций следует придерживаться определенных правил расположения инструментария и мягкого инвентаря.

Передвижной малый инструментальный столик операционная сестра накрывает сложенной вдвое простыней так, чтобы одна поло- вина простыни закрывала столик, а другая свешивалась и потом

Рис. 5.18. Способы укладки инструментов на малом инструментальном столике: А - левосторонний; Б - правосторонний

могла закрыть собранные инструменты. Операционная сестра перекладывает корнцангом необходимые инструменты с большого инструментального столика на малый и располагает их в определенном порядке. В зависимости от положения столика - справа от операционного стола (рядом с хирургом) или слева от стола (рядом с первым помощником) -инструменты размещаются двояким образом.

Схема расположения хирургической бригады и инструментального столика при различных операциях представлена на рис. 5.18.

При положении столика сестры справа от больного схема расположения инструментов и материала приведена на рис. 5.18, Б. По правому краю столика (со стороны операционной сестры) лежат салфетки в трех пачках: сзади большие салфетки, затем средние и малые. По переднему краю (ближе к хирургу) размещаются инструменты, постоянно необходимые при операции: кровоостанавливающие зажимы, зажимы Микулича, пинцеты, ножницы, крючки. Инструменты с переднего края столика берут хирург и его помощники, а сестра только поддерживает порядок на столике и восстанавливает правильное размещение инструментов.

Задний край столика находится в полном распоряжении операционной сестры, и хирург к нему не касается. Здесь расположены запасные инструменты, готовые к употреблению; здесь же находится шовный материал и ножницы операционной сестры.

Операционная сестра не имеет права касаться инструментов, бывших в операции и запачканных кровью. В крайнем случае она убирает их корнцангом. При положении столика сестры слева от больного схема расположения инструментов и материала представлена на рис. 5.18, А.

5.5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ СШИВАЮЩИЕ АППАРАТЫ

Впервые идею использования металлических скобок при выполнении резекции желудка высказал в 1903 г. венгерский хирург Хюльтль. Первый аппарат для подобных манипуляций был предложен в 1921 г. хирургом Петцем. Однако из-за существенных недоработок он не получил широкого применения. Настоящий прорыв был совершен в 1949 г., когда в СССР был разработан и внедрен в клиническую практику аппарат для наложения циркулярного сосудистого шва. В 50-70-е годы ХХ века в нашей стране были разработаны и в разные годы осуществлялось производство более чем 40 видов различных сшивающих аппаратов для соединения или ушивания различных органов

и тканей (рис. 5.19). Достаточно широкое применение получили аппараты для наложения циркулярного сосудистого шва (АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-20), универсальный аппарат для сшивания кровеносных сосудов (УС-18), аппарат для линейного сосудистого шва (АЛШ-20), аппарат для ушивания ушка сердца (УУС-20), аппараты для ушивания культи бронха (УКБ-25, УКБ-16) и корня легкого (УКЛ-40 и УКЛ-60), ткани легкого (УТЛ-105), для сшивания бронхов (СБ-2 и СБ-3), аппарат для наложения пищеводно-желудочного анастомоза (ПКС), аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза (НЖКА-60), аппараты

Рис. 5.19. Сшивающие аппараты: 1 - АСЦ; 2 - УКЛ; 3 - УО

для сшивания грудины, ребер, ключицы и нижней челюсти (СГР-20, СРКЧ-22). Многоцелевыми являются аппарат для сшивания мягких тканей (СМТ-2), аппараты для ушивания органов (УО-40, УО-60). В последние годы широкое распространение получили одноразовые сшивающие аппараты.

Принцип устройства всех этих аппаратов един. Каждый такой аппарат состоит: из приспособления для фиксации сшиваемых орга- нов и тканей; магазина со скобками; устройства для выталкивания скобок; матрицы для загибания скобок.

Сущность работы сшивающего аппарата заключается в следующем. После фиксации сшиваемых тканей приводится в действие механизм выталкивания П-образных скобок, которые, пройдя сквозь кромки тканей, упираются в матрицу и принимают В-образную форму. Механический шов в зависимости от необходимости может быть одноили двухрядным, линейным или циркулярным, с продольным или поперечным расположением скобок, накладываться одновременно всеми скобками или последовательно.

Сшивающие аппараты позволяют выполнять три типовых оперативных приема: соединение тканей или частей органов, образование анастомозов полых органов, формирование культей органов.

Сшивающие аппараты значительно снижают зависимость качества швов от индивидуальных профессиональных особенностей хирургов, упрощают технику операции, ускоряют выполнение операции, повышают надежность швов.

Вместе с тем имеются противопоказания к использованию сшивающих аппаратов, прежде всего это наличие патологических изменений в сшиваемых тканях (воспалительные или склеротические процессы).

5.6. СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Стоматологическое оборудование - это комплекс устройств, необходимых для функционирования стоматологического кабинета. Основными устройствами являются стоматологическое кресло, бормашина, стоматологический осветитель, компрессор. К оборудованию можно отнести также системы диагностики и отображения.

Стоматологическое кресло необходимо для размещения пациента. В ряде случаев его может заменить обычный стул (например, при выездных профилактических осмотрах).

Бормашина необходима для создания крутящего момента для работы с борами, дрильборами, шлифами. При этом сам крутящий момент передается при помощи гибкого рукава, или привода. На конце привода размещается наконечник для бормашины. Он может быть прямым или угловым в зависимости от повреждения зуба, его расположения и т.д. Наконечник служит для закрепления собственно инструмента (см. боры, дрильборы).

Стоматологический осветитель необходим для освещения полости рта. Он состоит из опоры (стойки), лампы и отражателя. Есть бестеневые модификации осветителей, которые имеют несколько ламп, рас- положенных по окружности. Главным требованием, предъявляемым к осветителям, является четкое ограничение светового поля, так как в противном случае свет может бить в глаза пациенту.

Компрессор используется для осушения полости рта, отсасывания слюны и т.д. Его можно использовать для создания крутящего момента (при применении специальных воздушных рукавов и воздушных наконечников), и тогда он может выступать в качестве бормашины.

Системы диагностики предназначены, с одной стороны, для определения объема и вида лечения, а с другой - для объективной оценки результатов лечения как врачом, так и пациентом (системы визуализа- ции). К этим системам относятся аппараты для рентгенодиагностики, негатоскопы, дентальные видеосистемы.

Аппараты для рентгенодиагностики - это рентгеновские аппараты (классические, или пленочные), компьютерные томографы, ЯМР-томографы. В настоящее время становится все более актуальным использование радиовизографов, в которых рентгеновское излучение фиксируется не пленкой, а цифровым датчиком, соединенным с компьютером, который и производит окончательную обработку и представление изображения. Выделяют панорамный и прицельный радиовизографы. Использование компьютерной техники в работе стоматолога позволяет значительно облегчить архивацию данных о больных, создавая базы данных. В результате в любое время можно затребовать предыдущие снимки для сравнения с последующими.

Негатоскопы предназначены для облегчения оценки рентгенограмм. В ряде случаев они интегрированы во врачебный блок стоматологической установки.

Дентальные видеосистемы представляют собой интраоральную камеру, соединенную с компьютером. Главными требованиями,

предъявляемыми к таким камерам, являются миниатюрность и гигиеничность.

В настоящее время стоматологическое оборудование полностью или частично объединяется в стоматологические установки.

Стоматологическая установка - это комплекс электрических, механических и гидравлических элементов, преобразующий внешнюю энергию в энергию стоматологических инструментов и предназначенный для обеспечения необходимых условий проведения стоматологического лечения. Отметим, что в соответствии с определением комплекс указанных выше

устройств, даже не связанных друг с другом, может считаться стоматологической установкой. Однако здесь и далее будут описываться промышленным образом изготовленные стоматологические установки, выполненные в виде единого комплекса, все элементы которого связаны между собой (рис. 5.20).

Классификация стоматологических установок

По мобильности: переносная автономная, переносная подключаемая, передвижная, стационарная.

По комплектности: полнокомплектная, неполнокомплектная (отсутствуют один или несколько элементов).

По количеству инструментов: на 1, 2, 3, 4 инструмента и модульные с возможностью подключения инструментов по одному.

По типу подсветки на рукавах: без подсветки, с одним световодом, с подсветкой на нескольких рукавах.

По типу микромотора: воздушный, электрический без подсветки, электрический с подсветкой.

По системе эвакуации жидкости из полости рта: со слюноотсосом, со слюноотсосом и инжекторным пылесосом, со слюноотсосом и вакуумным пылесосом.

Рис. 5.20. Внешний вид стоматологической установки (установка Smile)

Базовая комплектация стоматологической установки включает:

Кресло пациента - может быть с гидравлическим или электрическим приводом, в современных установках позволяет при необходимости располагать пациента лежа или в положении оказания неотложной помощи - положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом). Обшивка кресла должна быть износоустойчивой и легко мыться.

Различают собственно инструменты и хирургические лечебные аппараты. К собственно инструментам относят в основном одно- или двухдетальные или несколько более сложные изделия, преимущественно металлические, которыми хирург работает вручную, а также более сложные, но небольшие и компактные полуавтоматические аппараты (см. ). Эти аппараты лучше называть «механизированными инструментами».

К хирургическим лечебным аппаратам относят изделия, которые действуют механически (например, дерматом), а также непосредственно электротоком (например, электронож). Аппараты действуют от ножного, электрического или пневматического привода, который может быть удален от операционного поля. При наличии электропривода фреза воздействует на оперируемую часть механически, тогда как электронож воздействует на оперируемые ткани непосредственно электротоком через электроды.

В хирургии пользуются аппаратами, основанными на применении высокой и низкой температуры [например, термокаутер, офтальмологические криоэкстракторы для экстракции катаракты, нейрохирургические инструменты для локального замораживания подкорковых структур (рис.1) при операциях по поводу паркинсонизма и др.]. Разрабатывается хирургический инструментарий на основах ультразвуковой и лазерной техники.

Рис. 1. Инструмент для локального замораживания подкорковых структур, применяемый при стереотаксических операциях (схема): 1 - оболочка; 2 - холодопровод; 3 - угольный абсорбер; 4 - трубка откачивания; 5 - жидкий азот.

Современный хирургический инструментарий создается с соблюдением следующих правил: материал, из которого сделан инструмент, должен быть твердым, гладким, лучше полированным; не должен изменяться под влиянием воздействий, применяемых для его стерилизации, например при нагревании до 180-200°, т. е. до рабочей температуры сухожарного стерилизатора; не должен подвергаться коррозии; должен состоять из одного куска или из малого числа деталей и разбираться без дополнительных инструментов (отверток, ключей, тисков и т. п.). По возможности надо избегать скрытых винтов, шарниров и прочих трудно очищаемых деталей. В хирургическом инструментарии не должно быть травмирующих ткани острых краев, углов и т. п.

Разработкой нового хирургического инструментария в СССР занимаются инженеры-конструкторы и хирурги, по преимуществу во ВНИИХАИ.

Хирургический инструментарий изготовляют на многих заводах, из которых наиболее известны следующие: Горьковский завод имени В. И. Ленина (марка «Л»), Ленинградское объединение «Красногвардеец» (марка «К»), Можайский завод (марка «М»), Казанский завод (марка «КМИЗ»), Нижне-Тагильский завод (марка «НТ»), Завод электромедицинской аппаратуры («ЭМА») и др. Хирургический инструментарий изготовляют по техническим условиям, утверждаемым Министерством здравоохранения СССР, после рассмотрения новых изделий в Комитете по новой медицинской технике.

Классификация хирургического инструментария строится по функциональному, или инженерному принципу или по медицинским специальностям.

По функциональному принципу различают следующие группы хирургического инструментария.

1. Аппараты и инструменты для наркоза (см.) и других видов хирургической анестезии.

2. Аппараты для искусственного кровообращения (см.), регионарной перфузии (см. Перфузия изолированных органов), гипотермии.

3. Аппараты для массивного парэнтерального введения жидкостей (см. Вливание, Переливание крови) и борьбы с терминальными состояниями (см. Искусственное дыхание).

4. Хирургический инструментарий для разъединения (и иссечения) тканей (рис. 2-18) - скальпели, ножи, ножницы, троакар, комиссуротомы, уретротомы, электроножи (см. Электрохирургические методы лечения), долота, остеотомы, пилы, распаторы, дерматомы. Ножи, у которых клинок в 2-3 раза короче черенка, называют скальпелями. Ножи и скальпели изготовляют из хромированной стали У12А или из нержавеющей - ЭИ515. Для ножниц пользуются нержавеющей сталью 4X13 или углеродистой (У8А) с гальваническим покрытием - хром по никелю.

5. Хирургический инструментарий для остановки кровотечения: артериальные зажимы (типа Пеана, Кохера, Бильрота и др.) для окончательной остановки кровотечения (рис. 19-24) и для временной остановки кровотечения при операциях сосудистой хирургии (рис. 25-30); инструменты для наложения металлических клипс (см. Клипирование сосудов) на мозговые сосуды.

6. Хирургический инструментарий для фиксации тканей, отграничения и расширения краев ран - пинцеты, шпатели, лопатки, зонды (рис. 31-37), крючки, зеркала, ранорасширители (рис. 38-44) и др. К этой же группе принадлежат зажимы и щипцы различного назначения (рис. 45-49).

7. Хирургический инструментарий для нагнетания и аспирации (рис. 50-57): простейшие - общемедицинского назначения шприцы емкостью от 1 до 20 мл из металла и стекла (типа «Рекорд»), стеклянные (типа Люэра), удлиненные для точной дозировки инсулина и туберкулина, шприцы с тройниками непрерывного действия для местной новокаиновой анестезии, большие емкостью 100-150 мл для промывания полостей (Жане типа «Рекорд»), Сейчас также изготовляют шприцы из пластмассы (макролона) для многократного применения и из дешевых полимерных материалов для однократного пользования. Одним из видов шприцев однократного пользования являются шприцы-тюбики, которые на заводе заполняются лекарственным веществом (в основном для нужд скорой помощи). Для аспирации и нагнетания жидкостей служат аппараты для плевроаспирации типа Потена, электроаспираторы с набором аспирационных трубок.

8. Хирургический инструментарий для соединения тканей - иглы с иглодержателями, скобки типа скобок Мишеля (см. Швы хирургические), приспособления для проволочных металлических швов, сшивающие аппараты.

9. Специальные инструменты для осуществления какого-либо одного оперативного приема (например, литотриптор для дробления камней мочевого пузыря), расширитель для клапанов сердца (рис. 58).

10. Хирургический инструментарий вспомогательный, не входящий в непосредственное соприкосновение с оперируемыми тканями, например хирургический молоток, операционный микроскоп, электрогипсорез для разрезания больших гипсовых повязок, электрогидравлический аппарат («УРАТ-1») для дробления камней в мочевом пузыре.

Рис. 2-18. Инструменты для разъединения и иссечения тканей.
Рис. 2. Нож ампутационный.
Рис. 3. Скальпель со съемным лезвием.
Рис. 4. Скальпель радиусный.
Рис. 5. Скальпель брюшистый.
Рис. 6. Скальпель остроконечный.
Рис. 7. Скальпель прямой.
Рис. 8. Ножницы, изогнутые по оси (по Рихтеру).
Рис. 9. Ножницы прямые остроконечные.
Рис. 10. Ножницы прямые тупоконечные.
Рис. 11. Ножницы, изогнутые по плоскости (по Куперу).
Рис. 12-15. Ножницы сосудистые.
Рис. 16. Ножницы реберные.
Рис. 17. Троакар в разобранном (а и б) и в собранном (в) виде.
Рис. 18. Дерматом в рабочем положении.
Рис. 19-24. Артериальные зажимы.
Рис. 19. Типа Пеана (без зубчиков).
Рис. 20. Типа Кохера (с зубчиками).
Рис. 21. Типа Бильрота.
Рис. 22. Зажим нейрохирургический типа «москит».
Рис. 23 и 24. Зажимы для остановки кровотечения в глубоких ранах: прямой (рис. 23) и изогнутый (рис. 24).

Рис 25-30. Сосудистые зажимы для временной остановки кровотечения.
Рис. 25. Гибкий турникет.
Рис 26 и 27. Зажимы парные для частичного бокового пережатия сосудов Дольотти - А. А. Вишневского правый (рис. 26) и левый (рис. 27).
Рис. 28. Пружинный зажим для временного полного пережатия сосудов в собранном (а) и разобранном (б и в) виде.
Рис. 29. Клемма мягкая сосудистая изогнутая.
Рис. 30. Клемма типа «бульдог».
Рис 31-44. Инструменты для фиксации тканей и расширения ран.
Рис. 31. Пинцет анатомический
Рис. 32 Пинцет хирургический.
Рис. 33. Пинцет зубчато-лапчатый Отта.
Рис. 34. Лопатка Буяльского Рис. 35. Лопатка Петровского.
Рис. 36. Шпатель нейрохирургический двусторонний.
Рис 37. Зонд проктологический желобчатый.
Рис. 38. Крючок острый трехзубый.
Рис. 39. Крючок тупой четырехзубый.
Рис. 40. Лопатка двусторонняя Фарабефа.
Рис. 41. Зеркало брюшное
Рис. 42 Зеркало прямокишечное.
Рис. 43. Ранорасширитель винтовой общехирургический.
Рис. 44. Ранорасширитель реечный (по Финокьетто).

Рис. 45-49. Зажимы.
Рис. 45. Зажим для ушка сердца (по Сатинскому).
Рис. 46. Зажим игольчатый для операций на сердце и легких.
Рис. 47. Зажим изогнутый для клиновидной резекции легкого.
Рис. 48. Зажим окончатый для желчного пузыря.
Рис. 49. Зажим для кишечной стенки.
Рис. 50-57. Инструменты для нагнетания и отсасывания.
Рис. 50 и 51. Шприц типа «Рекорд».
Рис. 52. Шприц стеклянный типа Люэра.
Рис. 53. Шприц удлиненный для инсулина.
Рис. 54. Шприц с тройником непрерывного действия для местной анестезии.
Рис. 55. Шприц Жане типа «Рекорд».
Рис. 56. Шприцы-тюбики разных моделей.
Рис. 57. Плевроаспиратор.
Рис. 58. Расширитель двухпланочный для клапанов сердца (по Броку).

При операциях, производимых в полости плевры (эндоплевральных), внутри бронхов (эндобронхиальных), в полости мочевого пузыря (эндовезикальных) и т. п., пользуются эндоскопическим хирургическим инструментарием, снабженным оптическими системами и приспособлениями для производства оперативного приема, вводимыми через канал в корпусе . К этого рода хирургическому инструментарию принадлежат операционные цистоскопы, бронхоскопы, торакоскопы, эзофагоскопы.

К хирургическому инструментарию относят также вспомогательные инструменты, необходимые при лечении радиоактивными изотопами: шприцы с защитой от бета-излучения и от гамма-излучения, пистолеты для внедрения радиоактивных игл в ткани, аппликаторы, инструменты для введения радиоактивных препаратов в корень языка и др.

Наименования хирургических инструментов указывают на их функциональное назначение. Часто пользуются общепринятыми в практике хирургов всех стран заимствованиями из латинского или древнегреческого языка: дерматом, скарификатор, трепан, ретрактор и др. Многие инструменты называют и русскими, и иностранными словами: дилататор, или расширитель; клемма, или зажим; элеватор, или подъемник. В хирургии принято дополнять наименования инструментов фамилиями изобретателей, например артериальный зажим Пеана, почечный зажим Федорова, лопатка Буяльского. В СССР к наименованию присоединяют фамилию изобретателя инструмента, если авторское право защищено авторским свидетельством (патентом), выданным Комитетом по делам изобретений и открытий при Совете Министров СССР.

Ввиду того что в разных областях хирургии применяют более 2000 типоразмеров инструментов, любые способы облегчения запоминания названий инструментов оправданы, в том числе по фамилии авторов, образные, например «собачки», или «бульдоги» (мягкие сосудистые зажимы), «москиты» (малые нейрохирургические артериальные зажимы) и т. д. Иногда к названиям инструментов присоединяют название учреждения или фирмы, например «реберные ножницы Коллена», «аппарат ВНИИХАИ». За рубежом зубчато-лапчатый пинцет, предложенный русским гинекологом Д. О. Оттом, называют «русским пинцетом».

Металлические хирургические инструменты, как правило, изготовляют из нержавеющей стали марок 2X13, 3X13, 4X13 и др., поверхность которой полируется. Применяют также для деталей хирургических инструментов углеродистые стали, содержащие от 0,2 до 0,5% углерода, а для основных частей, где от качества стали зависят их основные свойства, высококачественные инструментальные стали с содержанием углерода от 0,6% до 1,25% (У7А-У12А). За последнее время некоторые инструменты стали изготовлять из титана.

Хирургический инструментарий должен обладать определенной твердостью, которая указывается в технических условиях в единицах твердости по Роквеллу. Ввиду того что углеродистые стали подвержены коррозии, их покрывают пленкой никеля, хрома или цинка.

Катетеры, дилататоры, зонды, бужи, стерилизаторы изготовляют из латуни (Л62 и ЛC59-1), т. е. сплава меди с цинком с антикоррозийным покрытием. Из такого сплава, называемого нейзильбером, целесообразно изготовлять трахеотомические трубки, канюли, зонды В. И. Воячека и др. В пользуются иногда изделиями из серебра. Тантал применяют (в виде проволоки или скобок) в качестве шовного материала. Сплав из кобальта (К40НХМ) получает распространение также в качестве шовного материала, гвоздей для внутрикостного штифтования, пластинок и винтов для остеосинтеза и др. Тантал и кобальт являются инертными металлами и не вызывают в тканях организма выраженной реакции.

Начинают изготовлять синтетический хирургический инструментарий. Из пластмасс изготовляют шпатели, лопатки, пинцеты, бужи, шприцы, трахеотомические трубки и др. Иногда рабочую часть инструмента делают из металла, а ручки из пластмасс (капрона). Большой ассортимент резиновых изделий (например, дренажные трубки) также заменяют пластмассовыми (из полихлорвинила, полиэтилена). В связи с дешевизной хирургического инструментария из пластмассы в последнее время за рубежом получают некоторое распространение стерилизованные пластмассовые изделия для одноразового применения в полиэтиленовых чехлах: пинцеты, скальпели с металлическими лезвиями для снятия кожных швов, шприцы, инъекционные иглы, шпатели, катетеры.

В зависимости от специализации хирургических отделений и их операционно-перевязочных блоков они снабжаются различным ассортиментом хирургического инструментария. Но, кроме того, существуют наборы хирургических инструментов, скомплектованные заранее и отпускаемые торговыми организациями в укладках. Наборы особенно необходимы для военно-полевой хирургии.

Московский завод «Меднабор» комплектует для гражданского здравоохранения наборы: анестезиологический, операционный, поликлинический, нейрохирургический, для грудной хирургии и др. В любом случае каждый из содержащихся в наборах инструмент должен отпускаться в магазинах также поштучно.

Хотя хирургический инструментарий имеет антикоррозийное покрытие, меры против возможности коррозирования являются обязательными. Перед тем как положить на длительное хранение хирургические инструменты, их необходимо обезжирить в органическом растворителе, в растворе мыла или соды, прополоскать водой и насухо протереть. После этого хирургические инструменты смазывают вазелином или вазелиновым маслом При хранении обычного набора хирургических инструментов на полках инструментальных шкафов его укладывают от одного операционного дня до другого протертым и просушенным; замки и винтовые части при этом следует смазывать вазелиновым маслом. Инструменты с замками и пружинами укладывают в разомкнутом виде. Хирургический инструментарий хранится в произвольном, но всегда определенном порядке, привычном для персонала, чтобы нужный инструмент можно было быстро найти, предварительно рассмотрев его через застекленные стенки, не открывая дверец.

, .

20630 0

Щипцы костные (кусачки) предназначены для рассечения кости, скусывания небольших костных выступов при хирургической обработке ран, обработке опила кости при ампутации конечности, формирования входных отверстий при трепанации стенок полостей.

Требования, предъявляемые к костным щипцам (кусачкам);

1. Относительная легкость рассечения кости без приложения значительных усилий на рукоятки инструмента.
2. Возможность точного моделирования при скусывании края кости.
3. Предупреждение ятрогенных повреждений соседних тканей. Все края щипцов, кроме режущих, должны быть закруглены.
4. Повышенная прочность всех частей инструмента, позволяющая развивать большое усилие без его поломки.
5. Возможность установки рабочих частей инструмента в различных плоскостях.
6. Возвращение рабочих частей в исходное положение при прекращении усилия на рукоятках.
7. Относительная универсальность, определяющая возможность без смены инструмента выполнять разные манипуляции на костях разной толщины и формы.
8. Длительный срок эксплуатации инструмента.

Конструктивные особенности костных щипцов (кусачек)

Костные щипцы (кусачки) имеют следующие части:

1. Губки с режущими кромками разной формы.
2. Винтовой замок (двойной или ординарный).
3. Рукоятки с усиливающими упорами.
4. Пластинчатую возвратную пружину (рис. 27).

Рис. 27. Основные элементы конструкции костных щипцов (кусачек) (по: Medicon Instruments, 1986 ):
1 — губки с режущими кромками; 2 — винтовой замок; 3 — рукоятки с усиливающими упорами; 4 — пластинчатая возвратная пружина.

К особенностям устройства костных щипцов относятся:

1. Соединение рабочих частей (губок) и рукоятки с помощью замка усиленной конструкции.
2. Наличие возвратной пластинчатой пружины между рукоятками для возвращения губок в исходное (готовое к работе) положение после скусывания участка кости.
3. Плотное смыкание режущих кромок по всему контуру (периметру).
4. Легкий, плавный ход шарнирного соединения.

В зависимости от особенностей конструкции различают следующие виды костных щипцов (кусачек):

1. Кусачки с прямыми губками (лезвиями).

При этом лезвия могут быть:

— прямые (находящиеся в одной плоскости с рукоятками);
— изогнутые по плоскости;

Инструмент с прямыми режущими кромками (губками), расположенными под углом к плоскости рукояток, называют «кусачками Горслея».

— изогнутые по ребру.

2. Кусачки с овальными губками подразделяют на:

— прямые;
— изогнутые по плоскости;
— изогнутые по ребру.

3. Кусачки с полукруглыми губками. Обычно такие кусачки бывают прямыми.

4. С прямоугольными (коробчатыми) губками (рис. 28).

Требования, предъявляемые к губкам (режущим кромкам) костных щипцов (кусачек):

— отсутствие вмятин, заусениц, зазубрин;
— абсолютно плотное соприкосновение режущих кромок по всей длине.

В отличие от ножниц режущие кромки костных кусачек не должны заходить друг за друга.

Боковое смещение режущих губок не должно превышать 0,06 .им.

Винтовой замок инструмента может быть разъемным (редко) или неразъемным.

Кроме того, замок бывает или одношарнирным, или двухшарнирным (замок с двойной передачей).

По сравнению с одношарнирным устройством, замок с двойной передачей позволяет уменьшить усилие, развиваемое на рукоятках, для достижения того же эффекта па рабочих кромках (губках) инструмента.

Между рукоятками инструмента обычно находится возвратная листовая пружина, позволяющая автоматически возвращать губки в разомкнутое состояние после прекращения надавливания на рукоятки.

Конструктивные особенности пружины:

1. Однолистовая возвратная пружина изогнута по пологой дуге. При этом один конец пружины (обычно расширенный) жестко закреплен на внутренней стороне одной рукоятки инструмента. Другой конец пружины (суженный) свободно скользит по углублению, имеющемуся на внутренней поверхности другой рукоятки. При сведении рукояток свободный конец пружины перемещается по углублению по направлению к замку.

Рис. 28. Различные формы режущих кромок (по: Medicon Instruments, 1986 ):
а — кусачки Л истона с прямолинейным лезвием, расположенным под разным углом к плоскости рукояток.б — кусачки Люера с короткими губками, оснащенными овальной режущей кромкой; в — кусачки Борхарда с удлиненными губками, оснащенными овальной режущей кромкой.г — кусачки Янсена с удлиненными губками, имеющими узкую оваль ную режущую кромку; д — кусачки Зауэрбруха — Штилле с прямо угольной режущей кромкой.

При прекращении усилия за счет упругих свойств металлической пластины происходит разведение рукояток с размыканием губок.

2. Каждый из элементов двухлистовой пружины закреплен одним концом упругого стального листа вблизи концов обеих рукояток на их внутренних поверхностях.

Свободные концы пружин имеют сочетанную конструкцию:

— на одном конце имеется прямоугольная прорезь;
— на другом сформирован Т-образный выступ, проведенный через эту прорезь.

При сведении рукояток Т-образный выступ скользит по прорези в направлении к замку. При ослаблении усилия на рукоятки за счет упругих свойств пружинящих стальных пластин происходит автоматическое разведение губок (рис. 29).

При работе с костными щипцами следует избегать попадания с/сладки хирургической перчатки под перемещающуюся часть пружины. Перчатка может быть повреждена имеющимися в этой зоне острыми выступами возвратной пружины.

Рукоятки костных щипцов литые, массивные, отличаются особой прочностью.

Вблизи замка на одной или на обеих рукоятках имеются курковые выступы для упора кисти в промежутке между большим и указательным пальцем.

Для рассечения кости необходимо приложить на кромках губок силу около 100 кг.

На рукоятках кусачек физически хорошо развитый хирург может развить усилие 25 -30 кг.

Поэтому оптимальное соотношение длин губок и рукояток обычно 1: 5. По закону рычага такое соотношение обеспечивает достижение на губках кусачек необходимого усилия, пятикратно превосходящего усилие на рукоятках.

Увеличение рычага за счет удлинения рукояток ограничено расстоянием между разведенными первым пальцем и мизинцем руки хирурга. Расходящиеся под большим углом рукоятки неудобны для их захватывания одной рукой.

Использование замка с двойной передачей позволяет добиться значительного увеличения усилия на режущих кромках инструмента без увеличения длины рукояток (удлиняется только конструкция замка).

Рис. 29. Конструкция однопистовой и двухлистовой возвратной пружины (по: Medicon Instruments, 1986 ) : а — однолистовая возвратная пружина; б — двухлистовая возвратная пружина.

Принципиально иную конструкцию имеют костные кусачки Дальгрена, предназначенные для быстрого образования прорези в плоских костях (при трепанации черепа). Их рабочая часть имеет вид крючка, прорезающего плоские кости черепа наподобие ножа для вскрытия консервов. Частями кусачек Дальгрена являются:

1. Рукоятки.
2. Ординарный винтовой замок.
3. Подвижные рабочие элементы:

— на одном из них на оси прикреплен нож-крючок;
— другой имеет прорезь, пропускающий нож-крючок.

4. При разомкнутых рукоятках нож-крючок опущен.

5. При сведении рукояток приведение крючка к нижней рабочей части обеспечивает формирование прорези в толще кости (рис. 30).

Кусачки Дальгрена позволяют существенно уменьшить затраты времени на вскрытие черепной коробки. Недостаток их применения — образование большого диастаза между костными фрагментами.

Правила работы с костными щипцами (кусачками):

1. Форма края кости после скусывания должна полностью соответствовать форме губок костных щипцов (кусачек).

2. В неглубокой ране целесообразно использовать прямые кусачки. В глубокой ране нужно применять только кусачки, изогнутые по плоскости или по ребру.

3. Следует рационально применять режущие кромки:

— у кусачек с губками овальной или полукруглой формы желательно использовать только наиболее выступающую часть дуги режущих кромок; не следует прикладывать усилия к их боковинам;
— исключением являются действия прямоугольными кусачками. При скусывании ими кости следует применять весь контур режущих кромок.

4. Максимальное усилие при применении кусачек с прямолинейной режущей кромкой нужно прикладывать в зоне, отстоящей на некотором расстоянии от кончика лезвия.

5. Толщина захватываемого участка кости не должна быть равной максимальной амплитуде разведения режущих кромок; лучшие условия создаются, если режущие кромки разведены на у возможного размаха.

Рис. 30. Конструктивные особенности кусачек Далы рена (по: Medicon Instruments, 1986 ):
а —- кусачки Дальгрена для рассечения узких костных пластин; б — кусачки Дальгрена для пересечения широких костных пластин. 1 — нож-крючок; 2 — регулировочный винт; 3 — замок; 4 — рукоятки; 5 — листовые возвратные пружины.

6. Достигать цели нужно за счет последовательного выкусывания мелких костных фрагментов в соответствии с известным правилом «лучше меньше, да лучше».

7. Недопустимы выламывающие движения вперед-назад за счет использования ручек кусачек в качестве своеобразного рычага.

9. Установив губки кусачек в исходное положение, нужно за счет легкого сжатия рукояток наметить своеобразные зарубки на поверхности кости для исключения соскальзывания инструмента.

10. После установки губок на поверхности кости нужно четко проконтролировать положение режущих кромок для исключения повреждения прилегающих тканей.

11. Для возвращения губок в исходное положение следует использовать действие возвратной пружины.

12. По мере удаления фрагментов кости нужно систематически очищать углубление между режущими кромками от небольших костных осколков.

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты